Gesetzlich Krankenversicherte erhalten in ihrem Haushalt bzw. in ihrer Familie häusliche Krankenpflege durch geeignetes Pflegepersonal (z. B. Ambulante Pflegedienste, Sozialstationen oder ähnliche Einrichtungen), wenn dies zusätzlich zur ärztlichen Behandlung erforderlich ist, um

• eine stationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder die Dauer derselben zu verkürzen, oder
• eine Krankenhausbehandlung angezeigt aber nicht durchführbar ist (§ 37 Abs.1 SGB V) oder
• wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (§ 37 Abs.2 SGB V).

Die häusliche Krankenpflege muss ärztlich verordnet und von der Krankenkasse bereits im Voraus genehmigt werden.

Damit der Arzt die Leistung verordnen darf, gibt es eine weitere Voraussetzung, dass die nötigen Verrichtungen nicht vom Patienten selbst oder von einer anderen im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können.

Für die Verordnung benutzt der Arzt einen speziellen Vordruck, der zur Genehmigung bei der Krankenkasse vorgelegt wird. In der Regel wird häusliche Krankenpflege einmalig verordnet, für Behandlungspflege alleine (s. u.) stellt der Arzt meist ein Rezept pro Quartal aus. Eine Verordnung für einen längeren Zeitraum ist jedoch ebenfalls möglich. Es kann jedoch erforderlich werden, dass zusätzliche Verrichtungen notwendig und damit ergänzende Verordnungen notwendig werden, was Auswirkungen auf die Höhe der Zuzahlung (s. u.) hat.

Häusliche Krankenpflege kann nur beansprucht werden, wenn sie im Haushalt des Erkrankten erbracht wird. Der Begriff des „Haushalts“ ist weit auszulegen. Dem Gesetzgeber ging es bei der Umschreibung des Aufenthaltsortes des Versicherten um die Abgrenzung zur Leistungserbringung im stationären Bereich, z. B. in einem Pflegeheim.

So hat das Bundessozialgericht die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine medizinisch notwendige Insulininjektion bei einen Kind während eines Kindergarten- oder Schulbesuchs festgestellt (Urteil vom 21. November 2002, B 3 KR 13/02 R). Bewohner einer Einrichtung der Behindertenhilfe sind dagegen von der Leistung nach § 37 SGB V ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 1. September 2005, B 3 KR 19/04 R).

Versicherte in voll- oder teilstationärer Pflege oder Kurzzeitpflege, die Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI haben (gesetzliche Pflegeversicherung) erhalten die Leistung der medizinischen Behandlungspflege im stationären Bereich zur Zeit als Bestandteil der Pflegeleistung der Pflegeversicherung (§ 41 Abs. 2 SGB XI, § 42 Abs. 2 SGB XI, 43 Abs. 2 SGB XI).

1. ! Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereichs (Weglauftendenz)
2. ! Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
4. ! Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
5. ! im situativen Kontext Inadäquates Verhalten
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlich und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
7. Unfähigkeit, zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung zu kooperieren
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben.
9. ! Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
11. ! Verkennen von Alltagssituationen und inadäqautes Reagieren in Alltagssituationen
12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
13. zeitlich Überwiegende Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Die Anspruchsvoraussetzungen für 1200,00 € liegen vor, wenn die Einschränkungen in mindestens 2 Kriterien, davon mindestens 1 aus Punkt 1-9 vorliegen.

Die Anspruchsvoraussetzungen für 2400,00 € liegen vor, wenn zusätzlich zu den oben genannten Voraussetzungen eine weitere Einschränkung aus den Kriterien 1, 2, 3, 4, 5,  9  oder 11 vorliegt (mit ! gekennzeichnet).